Улучшение гигиены небулайзера возможно лишь при обучении пациентов и лиц, осуществляющих уход

Нередко пациенты с муковисцидозом (CF) или лица, ухаживающие за ними, не соблюдают надлежащие гигиенические процедуры при чистке, дезинфекции и хранении небулайзеров, рискуя стать источником легочных инфекций. Но правильное обучение может помочь, как показывает исследование, проведенное специалистами из Турции.
Исследователи обратили внимание, что медицинские работники также должны осознавать негативные последствия плохой гигиены небулайзера и поощрять образование, поддерживающее необходимые гигиенические привычки.

Исследование «Влияние обучения правилам гигиены небулайзера на практику пациентов с муковисцидозом и лиц , осуществляющих уход», было опубликовано в журнале Pediatric Pulmonology .

Небулайзеры являются ключевым компонентом лечения МВ, поскольку они позволяют доставлять терапию непосредственно в легкие. Возможность их использования дома позволяет лучше контролировать симптомы и облегчает лечение. Однако использование этих устройств вне больничной среды увеличивает риск их заражения микроорганизмами, провоцирующими воспалительный процесс в легких.

Фонд кистозного фиброза опубликовал и обновил руководство под названием «Профилактика и контроль инфекций» (IPC) , которое включает рекомендации по уходу за небулайзерами в домашних условиях. Проблемы могут возникнуть, если эти методы неизвестны или не соблюдаются.  Согласно рекомендациям IPC, распылители следует разобрать, а затем промыть растворами, такими как этиловый спирт, с последующим ополаскиванием стерильной водой, только если используется «холодный» подход. При «горячем» подходе детали небулайзера помещаются в кипящую воду или в микроволновую печь на пять минут (или тому подобное). Для сушки на воздухе следует использовать любой подход.

Правильный уход за небулайзером особенно важен для пациентов с МВ, поскольку они подвержены легочным инфекциям. Однако, несмотря на общее понимание важности гигиены небулайзера, соблюдение пациентом и опекуном «рекомендованных методов очистки и дезинфекции сильно различается, от 15% до 90%», - пишут исследователи.
Причиной такого результата по мнению исследователей, является отсутствие в этих рекомендациях «доскональной информации» конкретных шагов и необходимости следовать им после каждого использования.

Таким образом, программы обучения могут сыграть ключевую роль в улучшении соблюдения пациентами правил безопасности. «Одной из основных причин плохого соблюдения гигиенических процедур является отсутствие стандартизированных образовательных программ», - написали ученые, добавив, что исследования образовательных мероприятий по такой помощи отсутствуют.

Чтобы лучше понять степень осведомленности пациентов и лиц, осуществляющих уход за CF, о гигиене небулайзеров, их приверженности рекомендациям IPC, а также для оценки влияния образовательной программы на их привычки чистки и дезинфекции небулайзеров, исследовательская группа организовала исследование в одном месте.
В их исследование было включено 173 пациента с CF в возрасте от 4 месяцев до 30 лет, все они наблюдались в Центре CF при университете Мармара, а также их опекуны. Все использовали многоразовые струйные небулайзеры для проведения лечения, и у большинства пациентов (75,1% или 130 человек) были доказательства бактериальной колонизации в взятых образцах из дыхательных путей.

Пациентов старше 18 лет (22 человека) и всех лиц, осуществляющих уход, сначала попросили ответить на анкету, в которой были указаны их знания о профилактике инфекций, частота очистки и дезинфекции небулайзера, а также используемые методы. Участники не были проинформированы об анкете до ее раздачи.
Пятибалльная шкала Лайкерта - часто используемая в анкетах для оценки силы согласия или несогласия респондента с утверждением - использовалась для оценки восприятия участниками важности очистки и дезинфекции небулайзера в домашних условиях.

Результаты показали, что средний балл по шкале Лайкерта составил 4,95, что свидетельствует об осведомленности, сообщается в исследовании.
Ответы на анкету также показали, что 85% лиц, осуществляющих уход, и пациентов «использовали неподходящие методы очистки небулайзера», и только 52% правильно хранили небулайзер в перерывах между использованием.
После этого вопросника была проведена часовая обучающая сессия, включающая фотографии и видеоролики, посвященные рекомендациям CFF по использованию небулайзеров и соблюдению гигиены. Участникам также было предложено посмотреть изображения дополненной реальности, касающиеся гигиены небулайзера, через приложение для мобильного телефона.
Через один-три месяца после учебной сессии эти лица, осуществляющие уход, и пациенты заполнили ту же анкету во время обычного посещения центра МВ.
Исследователи при этом заметили, что количество участников, сообщающих о необходимости очистки небулайзера после каждого использования, выросло с 58,4% до обучения до 78% после обучения. «Очистка перед дезинфекцией - важный процесс, поскольку органические и неорганические загрязнения делают дезинфекцию менее эффективной или даже неэффективной», - пишут исследователи.
По окончании обучения количество людей, сообщивших о «ненадлежащей» очистке и дезинфекции, также снизилось до 22,5% (с 85% в вопроснике перед обучением).
Аналогичным образом, количество участников, которые дезинфицируют, а также чистят свои небулайзеры, выросло с 33,6% до тренировки до 75,7% после тренировки.
Пятеро из 22 взрослых пациентов несли основную ответственность за уход за своим небулайзером, и среди них «частота дезинфекции небулайзера после каждого использования или ежедневно составляла всего 22,7%». Это привело исследователей к предположению, что «взрослым пациентам может потребоваться больше внимания и поддержки для соблюдения режима лечения, особенно перед переходом от педиатрической помощи к уходу за взрослыми».
Исследователи также обнаружили, что 80% этих пациентов с МВ использовали небулайзеры дольше рекомендованной продолжительности, составляющей около шести месяцев.
Они написали, что длительное использование может привести к повреждению небулайзера, что делает методы очистки и дезинфекции менее эффективными, повышая риск заражения.

В целом, исследование показало, что тренировка была высокоэффективной в плане улучшения соблюдения правил гигиены. Исследователи написали, что осведомленность пациентов о рекомендациях имеет важное значение для оптимального соблюдения, и врачи также должны знать о проблеме и лучше информировать пациентов о своем уходе.
«Необходимо регулярно подчеркивать необходимость очистки, дезинфекции, тщательной сушки, правильного хранения деталей небулайзера и замены оборудования небулайзера в течение рекомендованного времени», - заключила команда. Эти ученые планируют и дальше следить за этими людьми, чтобы судить о долгосрочном влиянии тренировок на соблюдение гигиены. По их словам, одним из ограничений исследования является то, что оно основывается на самоотчетах об уходе за небулайзерами, а не на объективных оценках.

Тереза Карвалью

Рекомендации по профилактике и контролю инфекций при клинической помощи
Обновленные с 2003 года, эти руководящие принципы по профилактике инфекций и борьбе с муковисцидозом содержат рекомендации для людей с МВ, их семей и медицинских работников, которые помогают снизить распространение микробов в клиниках и больницах, а также в повседневной жизни
Рекомендации по профилактике и контролю инфекций по клинической помощи
Руководство по профилактике и контролю инфекций при муковисцидозе: обновление 2013 г.
Сайман Л., Сигел Дж. Д., ЛиПума Дж. Дж., Браун Р. Ф., Брайсон Е. А., Чемберс М. Дж., Даунер В. С., Флидж Дж., Хейзл Л. А., Джейн М., Маршалл BC, О'Мэлли К., Патти SR, Potter-Bynoe G, Reid S, Robinson KA, Sabadosa KA, Schmidt HJ, Tullis E, Webber J, Weber DJ. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol . 2014 август; 35 Приложение 1: S1-S67. Epub 2014, 1 июля

Рекомендации 2013 г. по профилактике инфекций и борьбе с ними (IPC) при муковисцидозе представляют собой обновление рекомендаций 2003 г. Рекомендации были созданы междисциплинарной командой с использованием систематического процесса анализа и оценки доказательств по каждой рекомендации. Ключевые изменения в руководящих принципах 2013 года включают рекомендации в отношении:
• Контактные меры предосторожности для всех пациентов с МВ независимо от патогенного статуса
• Использование маски пациентами в местах общего пользования в медицинских учреждениях
• Минимальное расстояние шести футов между пациентами
• Стандарты снижения риска инфицирования с помощью исследования функции легких
• Аудит очистки и дезинфекции поверхностей окружающей среды
Это обновление также рекомендует не использовать универсальные маски медицинскими работниками.
Недавние исследования по воздушному распространению патогенов МВ и рекомендации по нетуберкулезным микобактериям (НТМ) у пациентов с МВ подтверждают рекомендации 2013 года. Ключевые оставшиеся без ответа вопросы, касающиеся ПИИК для пациентов с МВ, включают в себя то, как назначать пациентов в клинику и какие меры предосторожности при воздушно-капельной связи следует принимать в случаях подозрения на инфекцию НТМ.

Цель и история вопроса
В 2014 году было опубликовано обновление Руководства по профилактике инфекций и контролю за CF от 2003 года . Обоснование обновления руководства состояло в том, чтобы включить:
• Новые знания и понимание передачи возбудителей МВ от человека к человеку, связи этой передачи с неблагоприятными исходами и меняющейся эпидемиологии возбудителей МВ
• Новые знания о передаче патогенов от человека к человеку в популяциях без МВ, которые могут иметь отношение к пациентам с МВ, и публикация новых научно обоснованных руководств по ПИИК, включающих эффективные стратегии предотвращения передачи
• Расширенное понимание воздушно-капельной передачи респираторных патогенов.

Методология
В 2011 году междисциплинарный комитет медицинских работников, родителей детей с МВ и взрослых с МВ разработал объем рекомендаций, используя формат «популяция, вмешательство, сравнение и результаты» (PICO). Систематический обзор литературы был выполнен для решения вопросов PICO. Комитет использовал классификацию рекомендаций, оценку, разработку и оценку.(GRADE) для описания силы доказательств для рекомендаций, взятых из других источников, таких как Центры по контролю и профилактике заболеваний и Всемирная организация здравоохранения. Однако в ходе систематического обзора были обнаружены ограниченные доказательства для других рекомендаций, и система GRADE не могла быть использована. Эти рекомендации IPC для CF были сделаны на основе экспертного консенсуса (анонимное голосование при согласии не менее 80% членов комитета).
Представлены избранные рекомендации из руководства 2013 года. Звездочкой * отмечены те рекомендации, которые были изменены или новые по сравнению с руководством 2003 года. Также представлены соответствующие исследования, опубликованные после публикации руководства 2013 года, которые подтверждают рекомендации.

* Обозначает те рекомендации, которые были изменены или новые по сравнению с руководством 2003 г.

Вопросы, требующие дальнейшего изучения.
В некоторых областях не было достаточных доказательств, чтобы дать рекомендацию, и необходимы дополнительные исследования.
• Когда человека с МВ, у которого ранее были выделены виды Burkholderia из культур дыхательных путей, следует считать свободным от Burkholderia ?
• Должны ли клиники МВ планироваться в порядке на основе конкретных патогенов дыхательных путей?
• Должны ли люди с МВ, инфицированные НТМ, быть помещены в отдельную комнату с отрицательным давлением, более 12 воздухообменов в час, выход воздуха наружу?
• Следует ли помещать реципиентов трансплантата твердых органов с CF в защитную среду (т. Е. В комнату с положительным давлением с фильтрацией HEPA)?

Литература:
Соответствующие рукописи, опубликованные после исходных руководящих принципов, перечислены ниже. Эти рукописи не были рассмотрены или одобрены комитетом по руководству.
1. Savant AP, O'Malley C, Bichl S, McColley SA. Повышение безопасности пациентов за счет снижения показателей инфицирования дыхательных путей в программе лечения кистозного фиброза у детей после усилий по повышению качества, направленных на усиление мер профилактики и контроля инфекций. BMJ Qual Saf . 2014 Apr; 23 Suppl 1: i73-80.PMID: 24608553
В рамках этой инициативы по улучшению качества было обнаружено, что использование контактных мер для всех людей с МВ, независимо от результатов посева из дыхательных путей и других мер ПИИК, уменьшило количество Pseudomonasaeruginosa и метициллин-резистентного золотистого стафилококка. (MRSA) с 30 до 21 процента и с 10,8 до 8,7 процента соответственно. Выводы подтверждаются с помощью мер предосторожности при контакте для всех людей с CF.
2. Книббс Л.Д., Джонсон Г.Р., Кидд Т.Дж., Чейни Дж., Гримвуд К., Каттенбелт Дж. А., О'Рурк П.К., Рамзи К.А., Хитрый полицейский, Уэйнрайт К.Э., Вуд М.Э., Моравска Л., Белл СК. Жизнеспособность Pseudomonas aeruginosa в аэрозолях от кашля, создаваемых людьми с муковисцидозом. Грудная клетка . 2014; 69 (8): 740-45. Epub 2014, 17 апреля. PMID: 24743559
P. aeruginosa был обнаружен в четырех метрах от 17 из 18 субъектов (94 процента) после принудительного кашля и оставался жизнеспособным в течение 45 минут у 14 из 18 субъектов (78 процентов). Полученные данные подтверждают, что расстояние между людьми с МВ должно быть не менее шести футов.
3. Джонстон Д.И., Чистый З., Гросс Дж. Э. и др. Исследование вспышки Mycobacterium abscessus среди пациентов с муковисцидозом, Гавайи, 2012 г. J Hosp Infect . 2016; 94 (2): 198-200.PMID: 24743559 В
этом исследовании описывается вспышка Mycobacterium abscessus у девяти детей с МВ. Вспышка была связана с возможными сбоями в очистке и дезинфекции бронхоскопов и спирометров. После получения специального педиатрического оборудования и респираторного терапевта только один ребенок заразился вирусом вспышки. Результаты предполагают возможную передачу от пациента к пациенту, но путь передачи полностью не выяснен.
4. Капнадак С.Г., Хисерт КБ, Поттингер П.С., Лимай А.П., Эйткен М.Л. Стратегии инфекционного контроля, которые позволили успешно контролировать вспышку Mycobacterium abscessus в центре кистозного фиброза. Am J Infect Control . 2016; 44 (2): 154-59.PMID: 26442462 В
этом исследовании далее описывается вспышка M. abscessus подвида massiliense , произошедшая в 2009 году. Полученные данные убедительно свидетельствуют о передаче инфекции от пациента к пациенту, но путь передачи полностью не выяснен.
5. Harris KA, Underwood A, Kenna DTD, Brooks A, Kavaliunaite E, Kapatai G, Tewolde R, Aurora P, Dixon G. Секвенирование всего генома и эпидемиологический анализ не предоставляют доказательств перекрестной передачи Mycobacterium abscessus в когорте детей с кистозными инфекциями. пациенты с фиброзом. Clin Infect Dis 2015 Apr 1; 60 (7): 1007-16.PMID: 25452595 В
этом исследовании оценивали 27 изолятов M. abscessus от 20 человек с МВ и обнаружили только пару братьев и сестер с тем же изолятом. В этом медицинском учреждении не было продемонстрировано перекрестной передачи M. abscessus .
6. Дриессе К.В., Куры Н., Тилли П., Куон Б.С., Чилверс М.А., де Гроот Р., Коттон М.Ф., Марэ Б.Дж., Шперт Д.П., Злосник Я. Хирургические маски уменьшают воздушно-капельное распространение синегнойной палочки у пациентов с муковисцидозом, колонизированных колонией. Am J Respir Crit Care Med . 2015; 192 (7): 897-99.PMID: 26426786.
Это исследование показало, что маски снижают обнаружение инфекционных аэрозолей на 88 процентов у шести человек с МВ, продуцирующих аэрозоли P. aeruginosa . Полученные данные подтверждают использование масок людьми с CF.
7. Zuckerman JB, Clock SA, Prato BS, McDevitt JJ, Zhou JJ, Leclair LW, Lucas FL, Saiman L. Загрязнение воздуха бактериями в клиниках кистозного фиброза: значение для стратегий профилактики. Am J Respir Crit Care Med . 2015; 191 (5): 598-601.PMID: 25723827
Это исследование показало, что по сравнению с воздухом в смотровых кабинетах воздух спирометрических кабинетов был более загрязнен, но очищался за 30 минут. Полученные данные подтверждают рекомендуемые стратегии выполнения PFT.
8. Weber DJ, Gergen ME, Sickbert-Bennett EE, Short KA, Lanza-Kaduce KE, Rutala WA. Частота заражения небулайзеров для одноразового использования с течением времени. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol . 2014; 35 (12): 1543-1546. Epub 2014, 10 ноября. PMID: 25419779
Это исследование предоставляет доказательства того, что в качестве альтернативы выбрасыванию одноразовых небулайзеров в больнице через 24 часа небулайзеры, которые были очищены после каждого использования, могут быть выброшены через 48 или 72 часа использования, так как уровень загрязнения с эпидемиологически важными патогенами были низкими и одинаковыми через 24, 48 и 72 часа использования.
9. Somayaji R, Waddell B, Workentine ML, Surette MG, Brager NP, Rabin HR, Parkins MD. Знания, убеждения и поведение в отношении инфекционного контроля среди пациентов с муковисцидозом и эпидемией Pseudomonas aeruginosa . BMC Pulm Med . 2015; 15: 138.PMID: 26542115
Это исследование показало, что люди с МВ, инфицированные эпидемическим штаммом P. aeruginosa, с большей вероятностью посещали лагерь МВ, имели в прошлом сбор средств на МВ и с большей вероятностью будут продолжать общаться с другими людьми. с CF, несмотря на консультацию. Эти результаты подтверждают необходимость избегать социализации и предлагать альтернативы личным методам общения и поддержки.
10. Bowmer G, Latchford G., Duff A., Denton M, Dye L, Lawton C, Lee T. Соблюдение рекомендаций по профилактике инфекций и контролю за ними: исследование принятия решений и рискованного поведения у молодых людей с муковисцидозом на основе виньеток. . J Cystic Fibros 2017 Январь; 16 (1): 146-50. Epub 2016, 22 сентября. PMID: 27666487
Взрослые с МВ принимают решения, которые различают уровни риска, но восприятие риска связано с желанием участвовать в поведении, связанном с передачей и приобретением патогенов МВ. Эти результаты поддерживают улучшение образовательных стратегий.
11. Джайн М., Сайман Л. М., Сабадоса К., Липума Дж. Дж. Вопрос: оправдывает ли риск перекрестной инфекции исключение взрослых с муковисцидозом из основных мероприятий по муковисцидозу? Да. Сундук . 2014; 145 (4): 678-80.PMID: 24135971 Обсуждение
вопроса о том, следует ли исключать более одного взрослого с МВ из мероприятий, спонсируемых Фондом МВ и центром МВ. Эта дискуссия высветила сложность этого вопроса.
12. Shepherd SL, Goodrich EJ, Desch J, Quinton PM. Контрапункт: оправдывает ли риск перекрестной инфекции исключение взрослых с муковисцидозом из основных мероприятий по муковисцидозу? Нет. Сундук . 2014; 145 (4): 680-83.PMID: 24135999 Обсуждение
вопроса о том, следует ли исключать более одного взрослого с МВ из мероприятий, спонсируемых Фондом МВ и центром МВ. Эта дискуссия высветила сложность этого вопроса.
13. О'Мэлли, Калифорния. Очистка устройств и инфекционный контроль в аэрозольной терапии. Respir Care 2015; 60 (6): 917-30.PMID: 26070583 В
этом документе подробно описывается уход за одноразовыми и многоразовыми небулайзерами, а также роль респираторных терапевтов, а также дополняются рекомендации по уходу за небулайзерами.
14. Hohenwarter K, Prammer W., Aichinger W., Reychler G. Оценка различных протоколов дезинфекции паром для распылителей кистозного фиброза. J Cystic Fibros 2016; 15 (1): 78-84. Epub 2015 Jul29.PMID: 26233897 В
этом исследовании оценивались шесть протоколов с использованием шести различных паровых дезинфекторов для оценки лучших методов паровой дезинфекции деталей небулайзера. Повышенный риск повторного загрязнения был связан с манипуляциями с деталями путем активной сушки. Эти данные дополняют рекомендации по уходу за небулайзером.

Это резюме было подготовлено:
Алекс Х. Гиффорд, доктор медицины, FCCP (Медицинский центр Дартмута-Хичкока, Ливан, Нью-Хэмпшир), Уильям Стаудемайр, доктор медицины (Университет Северной Каролины, Чапел-Хилл, Северная Каролина), и Лиза Сайман, доктор медицины, магистр здравоохранения (Медицинский центр Колумбийского университета и Нью-Йорк). Йорк-пресвитерианский медицинский центр, Нью-Йорк)
Рекомендации были опубликованы в июле 2014 года, они были пересмотрены в апреле 2019 года, и было определено, что в настоящее время обновление не требуется.